Благие прокрустовы пожелания докмеда ↑
metanymous в посте Metapractice (оригинал в ЖЖ)
Благое пожелание доказательной медицины носит прокрустовый характер:
--вначале докмед требует категорического исключения всех других вариантов терапии
--затем, докмед выдает собственные благие терапевтические пожелания в роли единственно существующих
В медицине идет выжимание максимума из имеющихся ресурсов при постоянной деградации этих ресурсов. Замена врача на приеме ботом - закономерный этап такой деградации.
Докмед является средством реорганизации медицины, способствующем последующему коммерческому "выжиманию" из неё всех имеющихся ресурсов.
Одна из причин деградации - подмена цели медицины. Не здоровье пациентов, а экономический эффект плюс максимум произведенного впечатления, что здоровье остается приоритетом.
Банкстеры любят маскировать свои цели.
9 комментариев
сначала старые сначала новые
--вначале докмед требует категорического исключения всех других вариантов терапии
Такого нет.
Доказательная медицина дает рекомендации и ранжирует их по классам и уровням доказательств.
Если по конкретной позиции нет рекомендации с высоким уровнем доказательности, то врач выбирает метод диагностики/лечения по своим критериям.
Категоричсескому исключению подвергаются те методы, которые с высоким уровнем доказательности наносят вред больному.
Такого нет.
Доказательная медицина дает рекомендации и ранжирует их по классам и уровням доказательств.
Если по конкретной позиции нет рекомендации с высоким уровнем доказательности, то врач выбирает метод диагностики/лечения по своим критериям.
Категоричсескому исключению подвергаются те методы, которые с высоким уровнем доказательности наносят вред больному.
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности.
Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/ определенного мнения.
Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.
Уровни доказательств.
Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень Б.Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.
Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.
Самый высокий уровень рекомендаций – I, А.
--затем, докмед выдает собственные благие терапевтические пожелания в роли единственно существующих
Боже упаси. Терапевтические пожелания/рекомендации делятся на
В том числе рекомендации из пункта 4 могут переходить на любую другую позицию при появлении новых данных.
Никто и ничто не мешает врачу пользоваться рекомендациями 1,3,4 и/или комбинировать их.
Кроме того, доказательная медицина дает методологическую основу для того, чтобы врач, получив новые данные (из статьи, своих наблюдений, рекомендаций коллег или административных указаний начальства), смог сам оценить степень их доказательности.
Боже упаси. Терапевтические пожелания/рекомендации делятся на
- обладающие какой-то степенью доказательности пользы
- обладающие какой-то степенью доказательности вреда
- обладающие какой-то степенью доказательности нейтральности
- не обладающие никакой степенью доказательности пользы/нейтральности/вреда (не оцененные).
В том числе рекомендации из пункта 4 могут переходить на любую другую позицию при появлении новых данных.
Никто и ничто не мешает врачу пользоваться рекомендациями 1,3,4 и/или комбинировать их.
Кроме того, доказательная медицина дает методологическую основу для того, чтобы врач, получив новые данные (из статьи, своих наблюдений, рекомендаций коллег или административных указаний начальства), смог сам оценить степень их доказательности.
Как там в теории хорошо всё описано — это одно.
А на практикеверующий практикующий в идеологии докмеда врач/медик тезис "нет доказательств эффективности достаточно высокого класса" приравнивает, де-факто, к тезису "препарат/метод доказано не эффективен".
Ну, например выпускается известный "мета-анализ" по витамину C, который показывает, что для некоторых редуцированно выбранных категорий людей по неким редуцированно выбранным параметрам протекания простудных заболеваний есть некий статистически значимый эффект в одном случае (при сравнительно больших дозах витамина и субъектах-спортсменах) и нет статистически значимого эффекта в других случаях (меньшие дозы у другого класса субъектов).
Вывод здорового человека: витамин C однозначно полезен. Дозировку и режим приёма надо уточнить для разных классов людей и видов болезней.
Вывод доказательного медика (которые потом выступают по телевизору в науч-поп передачах для обывателей и пишут регламентирующие лечение бумажки на всех уровнях для специалистов): витамин C одназначно бесполезен. Дальнейших исследований не требуется, этот мета-анализ уже высочайшего из возможных качества.
А на практике
Ну, например выпускается известный "мета-анализ" по витамину C, который показывает, что для некоторых редуцированно выбранных категорий людей по неким редуцированно выбранным параметрам протекания простудных заболеваний есть некий статистически значимый эффект в одном случае (при сравнительно больших дозах витамина и субъектах-спортсменах) и нет статистически значимого эффекта в других случаях (меньшие дозы у другого класса субъектов).
Вывод здорового человека: витамин C однозначно полезен. Дозировку и режим приёма надо уточнить для разных классов людей и видов болезней.
Вывод доказательного медика (которые потом выступают по телевизору в науч-поп передачах для обывателей и пишут регламентирующие лечение бумажки на всех уровнях для специалистов): витамин C одназначно бесполезен. Дальнейших исследований не требуется, этот мета-анализ уже высочайшего из возможных качества.
Докмед работает на очевидном манипулятивном выверте логики.
В самом деле, очевидно, что:
(1) Чем более массовая (по количеству задействованных людей) собирается статистика, тем более бедное (по количеству ухватываемых феноменов/паттернов) получается исследование.
(2) Следовательно, массовая статистика может проверять только некие граничные редуцированные критерии в самом конце конвеера разработки препарата/метода. При этом весь секрет "качества исследования" будет в критериях отбора тех значимых мест, куда статистика своими "щупами" будет "тыкать", снимая усреднённые показания.
(3) Следовательно, качество исследования будет определяться суммарным качеством прохождения всех шагов конвеера разработки препарата/метода. Массовая статистика редуцированных показателей последняя по порядку и по значимости.
(4) Докмед при этом забывает всё вышесказанное и делает вид, что качество исследования определяется ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО количеством задействованных субъектов (ссылки на "консенсус" вообще здесь проигнорируем, чтобы не впадать в конспирологию — как этот консенсус, за чьи бабки, к чьей выгоде достигается при желании и времени наверняка можно выяснить из открытых источников).
(5) Из этого с необходимостью следует, что при достаточном вливании бабла ВСЕГДА можно доказать с самым высоким докмедовским рангом эффективность ЛЮБОГО препарата. В самом деле, просто на каждое предыдущее исследование недоброжелателей выпускаем наше, в котором будет задействованно ещё больше людей — и которое в своих метриках (докмед не накладывает требований обосновывать выбор метрик) будет показывать выгодные для нашего препарата/метода параметры/аспекты (достаточно наличие одного такого параметра/аспекта).
(6) Таким образом, де-факто единственным критерием качества исследования для докмеда остаётся количество вложенного капитала.
(7) Отдельно стоит отметить, что докмед как идеология/учение/практика не привнёс ровно ничего нового в медицину. Что, клинические испытания что ли до него не проводились? Нет, проводились. Он только упростил существующий порядок вещей и создал выдуманную двойную ээ пирамиду ээ ценностей. Кстати, а где статистическое доказательство, что эта двойна пирамида ценностей эффективней существующей (до докмеда) сложившейся практики конвеера разработки-исследования-внедрения препарата? Где мета-анализы на огромных выборках как докмед улучшает медицину? Чего-то не видно — работает "консенсус" неких мудрых высокодуховныхпоставленных медиков, которые лучше всех других всё знают и без доказательств предписывают ко внедрению.
Кстати, докмед фактически вводит запрет на разработку и применение уникальных методов. В самом деле, любой уникальный метод, будь он хоть в сто раз эффективней "докмед-предпочтительного", не сможет тягаться по количеству бабла с уже широко внедрённым. Следовательно, у него будут исследования гораздо более "низкого (с т.з. докмеда) качества" — на меньшем количестве субъектов. Следовательно, его использование будет административно подавляться. Следовательно, докмед ведёт к общему двойному редуцированию количества-качества используемых методов лечения в сторону доминирования наиболее простых/тупых методов от стейкхолдеров с наибольшим капиталом.
Ну и что в итоге тут такого прогрессивного? Что тут такого полезно нового?
В самом деле, очевидно, что:
(1) Чем более массовая (по количеству задействованных людей) собирается статистика, тем более бедное (по количеству ухватываемых феноменов/паттернов) получается исследование.
(2) Следовательно, массовая статистика может проверять только некие граничные редуцированные критерии в самом конце конвеера разработки препарата/метода. При этом весь секрет "качества исследования" будет в критериях отбора тех значимых мест, куда статистика своими "щупами" будет "тыкать", снимая усреднённые показания.
(3) Следовательно, качество исследования будет определяться суммарным качеством прохождения всех шагов конвеера разработки препарата/метода. Массовая статистика редуцированных показателей последняя по порядку и по значимости.
(4) Докмед при этом забывает всё вышесказанное и делает вид, что качество исследования определяется ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО количеством задействованных субъектов (ссылки на "консенсус" вообще здесь проигнорируем, чтобы не впадать в конспирологию — как этот консенсус, за чьи бабки, к чьей выгоде достигается при желании и времени наверняка можно выяснить из открытых источников).
(5) Из этого с необходимостью следует, что при достаточном вливании бабла ВСЕГДА можно доказать с самым высоким докмедовским рангом эффективность ЛЮБОГО препарата. В самом деле, просто на каждое предыдущее исследование недоброжелателей выпускаем наше, в котором будет задействованно ещё больше людей — и которое в своих метриках (докмед не накладывает требований обосновывать выбор метрик) будет показывать выгодные для нашего препарата/метода параметры/аспекты (достаточно наличие одного такого параметра/аспекта).
(6) Таким образом, де-факто единственным критерием качества исследования для докмеда остаётся количество вложенного капитала.
(7) Отдельно стоит отметить, что докмед как идеология/учение/практика не привнёс ровно ничего нового в медицину. Что, клинические испытания что ли до него не проводились? Нет, проводились. Он только упростил существующий порядок вещей и создал выдуманную двойную ээ пирамиду ээ ценностей. Кстати, а где статистическое доказательство, что эта двойна пирамида ценностей эффективней существующей (до докмеда) сложившейся практики конвеера разработки-исследования-внедрения препарата? Где мета-анализы на огромных выборках как докмед улучшает медицину? Чего-то не видно — работает "консенсус" неких мудрых высоко
Кстати, докмед фактически вводит запрет на разработку и применение уникальных методов. В самом деле, любой уникальный метод, будь он хоть в сто раз эффективней "докмед-предпочтительного", не сможет тягаться по количеству бабла с уже широко внедрённым. Следовательно, у него будут исследования гораздо более "низкого (с т.з. докмеда) качества" — на меньшем количестве субъектов. Следовательно, его использование будет административно подавляться. Следовательно, докмед ведёт к общему двойному редуцированию количества-качества используемых методов лечения в сторону доминирования наиболее простых/тупых методов от стейкхолдеров с наибольшим капиталом.
Ну и что в итоге тут такого прогрессивного? Что тут такого полезно нового?
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
Формально, указано пять классов рекомендаций, а фактически, отсечка произведена стразу по второму классу рекомендаций. Потому, что ежели доказательства "противоречивы", то какие уж тут рекомендации.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
Формально, указано пять классов рекомендаций, а фактически, отсечка произведена стразу по второму классу рекомендаций. Потому, что ежели доказательства "противоречивы", то какие уж тут рекомендации.
Если доказательства противоречивы, то врач может пользоваться этим методом диагностики или лечения под свою ответственность.
как-то все не так:
https://www.cochrane.org/CD000980/ARI_vitamin-c-for-preventing-and-treating-the-common-cold
... vitamin C may be useful for people exposed to brief periods of severe physical exercise. Regular supplementation trials have shown that vitamin C reduces the duration of colds, but this was not replicated in the few therapeutic trials that have been carried out. Nevertheless, given the consistent effect of vitamin C on the duration and severity of colds in the regular supplementation studies, and the low cost and safety, it may be worthwhile for common cold patients to test on an individual basis whether therapeutic vitamin C is beneficial for them. Further therapeutic RCTs are warranted.
https://www.cochrane.org/CD000980/ARI_vitamin-c-for-preventing-and-treating-the-common-cold
... vitamin C may be useful for people exposed to brief periods of severe physical exercise. Regular supplementation trials have shown that vitamin C reduces the duration of colds, but this was not replicated in the few therapeutic trials that have been carried out. Nevertheless, given the consistent effect of vitamin C on the duration and severity of colds in the regular supplementation studies, and the low cost and safety, it may be worthwhile for common cold patients to test on an individual basis whether therapeutic vitamin C is beneficial for them. Further therapeutic RCTs are warranted.
Спасибо за ссылку. А зачем обрезать?
Authors' conclusions:
The failure of vitamin C supplementation to reduce the incidence of colds in the general population indicates that routine vitamin C supplementation is not justified, yet vitamin C may be useful for people exposed to brief periods of severe physical exercise.
Т.е. логика извращённая.
Тот факт, что физически активным пациентам витамин С помогает лучше, чем другим группам, по-хорошему надо объяснять в рамках неких физиологических/биохимических/медицинских учений.
Вот, например, простое предположение (нулевая гипотеза) обывателя: на физически активных людей ВСЕ (ну или большая часть) препараты действуют сильнее.
Из этого следует, что всем остальным витамин C надо просто прописывать в больших дозах. Все исследования с недостаточными дозами на уровне предварительного отбора для мета-обзора отсеять. Из дешевизны и доказанной безвредности сделать обязательным прописывание витамина C при простудах и внести во все лечебные регламенты.
Однако у домеда особенная логика в стиле "шести слепых мудрецов". С пресуппозицией, что спортсмены это какие-то инопланетяне, этакий отдельный биологический вид, и исследования на них невозможно никак экстраполировать на любую другую выборку людей. Для чего нет большой статистики, то принимается доказано не существующим.
Пресуппозиция того, что уменьшение длины болезни почему-то не является важным фактом — является настолько менее важным чем уменьшение частоты заболеваний (тут бы ещё посмотреть, как именно эти incidents of colds считали) что им можно пренебречь вынося приговор препарату — это вообще какая-то откровенная продажность. То есть польза витамина C была настолько очевидно доказана, что её нельзя было просто замолчать. Но можно без всякой логики всё равно витамин C "не рекомендовать к постоянному применению", потому что консенсус нужных людей так решил.
Вообще-то из того факта, что сидящие на зарплате биг фармы исследователи — кстати, тут полно официальных данных, вот за пару минут из Гугла:
Systematic bias favours products which are made by the company funding the research. Explanations include the selection of an inappropriate comparator to the product being investigated and publication bias.
https://www.cochrane.org/CD000980/ARI_vitamin-c-for-preventing-and-treating-the-common-cold
...из того, что они всё же не могли не указать на пользу практически бесплатного препарата на самом верхнем уровне следует, что он ДОКАЗАНО ЧУДОВИЩНО ПОЛЕЗЕН И РЕКОМЕНДУЕМ К ШИРОКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ.
После официального приговора первой строкой оговорки про то, что кто-то там в индивидуальном порядке (причём в индивидуальном порядке даже не врачи, а пациенты — кохрэйновский обзор что, пациенты должны читать?) чего-то там может применять не в зачёт по совокупности причин воздействующих на контекст массовой медицины — никогда в ней не будут применять ничего индивидуально. Так что это можно считать откровенным троллингом от докмед-стейкхолдера.
Authors' conclusions:
The failure of vitamin C supplementation to reduce the incidence of colds in the general population indicates that routine vitamin C supplementation is not justified, yet vitamin C may be useful for people exposed to brief periods of severe physical exercise.
Т.е. логика извращённая.
Тот факт, что физически активным пациентам витамин С помогает лучше, чем другим группам, по-хорошему надо объяснять в рамках неких физиологических/биохимических/медицинских учений.
Вот, например, простое предположение (нулевая гипотеза) обывателя: на физически активных людей ВСЕ (ну или большая часть) препараты действуют сильнее.
Из этого следует, что всем остальным витамин C надо просто прописывать в больших дозах. Все исследования с недостаточными дозами на уровне предварительного отбора для мета-обзора отсеять. Из дешевизны и доказанной безвредности сделать обязательным прописывание витамина C при простудах и внести во все лечебные регламенты.
Однако у домеда особенная логика в стиле "шести слепых мудрецов". С пресуппозицией, что спортсмены это какие-то инопланетяне, этакий отдельный биологический вид, и исследования на них невозможно никак экстраполировать на любую другую выборку людей. Для чего нет большой статистики, то принимается доказано не существующим.
Пресуппозиция того, что уменьшение длины болезни почему-то не является важным фактом — является настолько менее важным чем уменьшение частоты заболеваний (тут бы ещё посмотреть, как именно эти incidents of colds считали) что им можно пренебречь вынося приговор препарату — это вообще какая-то откровенная продажность. То есть польза витамина C была настолько очевидно доказана, что её нельзя было просто замолчать. Но можно без всякой логики всё равно витамин C "не рекомендовать к постоянному применению", потому что консенсус нужных людей так решил.
Вообще-то из того факта, что сидящие на зарплате биг фармы исследователи — кстати, тут полно официальных данных, вот за пару минут из Гугла:
Systematic bias favours products which are made by the company funding the research. Explanations include the selection of an inappropriate comparator to the product being investigated and publication bias.
https://www.cochrane.org/CD000980/ARI_vitamin-c-for-preventing-and-treating-the-common-cold
...из того, что они всё же не могли не указать на пользу практически бесплатного препарата на самом верхнем уровне следует, что он ДОКАЗАНО ЧУДОВИЩНО ПОЛЕЗЕН И РЕКОМЕНДУЕМ К ШИРОКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ.
После официального приговора первой строкой оговорки про то, что кто-то там в индивидуальном порядке (причём в индивидуальном порядке даже не врачи, а пациенты — кохрэйновский обзор что, пациенты должны читать?) чего-то там может применять не в зачёт по совокупности причин воздействующих на контекст массовой медицины — никогда в ней не будут применять ничего индивидуально. Так что это можно считать откровенным троллингом от докмед-стейкхолдера.