1. Объективизм

---

Вроде бы ценность такой позиции очевидна — она направлена на внедрение в практику так называемых эмпирически обоснованных методов. Однако на деле возрастание роли эмпирически обоснованных видов терапии приводит к тому, что при трудностях теоретической интеграции методов ученые предпочитают отделить техники от теории и эмпирически проверить их эффективность. Натурализм предполагает, что все изучаемые и наблюдаемые явления имеют объективную природу, т.е. находятся вне сознания исследователя. Однако предмет изучения в психотерапии не вполне соответствует этому представлению, хотя и делаются попытки объективизировать наблюдаемые явления, «отделить» их от исследователя: рандомизация, «слепые» наблюдения и т.п.

---

Вывод, который делают авторы из вышесказанного: психотерапевт должен анализировать свои теоретические основания, видеть их преломление в методах, которые он применяет, и использовать их преимущества для эффективного лечения. Иными словами, целостность всегда больше суммы частей, из которых она складывается, а деятельность психотерапевта нельзя свести к сумме отдельных техник, которые он применяет.

Если оценивать названные характеристики с позиций разработок отечественных философов и методологов о классических и неклассических науках1, то можно сказать, что все они специфичны для так называемой классической науки или классического этапа развития наук, когда основной целью ученых было создание онтологии объекта, основной ценностью — получение истинного знания о нем, а основной тенденцией — выделение различных аспектов в этом объекте для их детального изучения и все большая специализация ученых [Зарецкий, 1989]. Будучи абсолютно необходимыми на определенном этапе развития науки, эти установки вступают в противоречие с логикой решения сложных практических задач, перед которыми встает наука, накопившая достаточно изолированных знаний в различных сферах. При решении практических задач все более важной тенденцией становится стремление к синтезу различных знаний, необходимых и

---

1 Для выделения наук, которые имеют дело с деятельностными объекта-

---

ми и создают интегрированные знания для решения практических задач, в

---

отечественной методологии в 1970-1980-е г.г. использовались разные терми-

---

ны: науки «неклассического образца» [Мунипов, Алексеев, Семенов, 1970],

---

нетрадиционные науки [Горохов, Розин, 1984], комплексные науки [Сичиви-

---

ца, 1983]. Они противопоставлялись так называемым классическим наукам.

---

полезных для их успешного решения, а основной ценностью — достижение оптимального практического результата. Более подробная характеристика неклассических наук и ее приложение к психотерапии будут даны в следующей части статьи.

---

Автор критического анализа научных исследований психотерапии, основанных на философии натурализма (или, как показано выше, на классических представлениях о науке), не отрицая роли, возможности и полезности позиции натурализма в исследованиях психотерапии на определенном этапе научного поиска, призывает помнить о ее ограничениях и необходимости развивать альтернативные методологии исследования. В своем критическом анализе он специально останавливается на каждой из характеристик натуралистической методологии.

---

Приведем эти описания.

Объективизм, материализм, гедонизм, атомизм, универсализм

---

B. Slife [Slife, 2004] объявляет вышеописанную методологию доказательных исследований основанной на философии натурализма (не путать с естественной парадигмой исследования — «naturalistic study», основной смысл которой прямо противоположен и выражается в принципе изучения психотерапии в тех условиях, в которых она обычно проводится без искусственных процедур рандомизации и выделения отдельных техник) и разворачивает ее критику по целому ряду пунктов.

---

Он начинает с цитирования Вergin A. [1971], который назвал три силы (экономика, медицина, наука), в коалиции оказывающих давление на психотерапевтов-практиков и на исследователей, превращая первых — в «продавцов пирожков», а вторых — в «механотропов».

---

Вроде бы стандартизированные техники, научная валидизация, а также ориентация на экономическую окупаемость подхода являются признаками прогресса и перехода психотерапии под знамена доказательной медицины, но «беда в том, что многочисленные эмпирические исследования не могут решить проблему, имеющую теоретический, философский и даже этический аспекты (выделено мной. — А.Х.)» [B. Slife, 2004, p. 44]. B. Slife подчеркивает, что исследовательская методология, основанная на философии натурализма, неизбежно приводит к недооценке концепций, потенциально важных для понимания того, что лежит в основе эффекта психотерапии, так как философия натурализма связана с сужением значения теории. В узкой натуралистической перспективе, теория представляет собой исключительно логическое обобщение неких систематических наблюдений. Еще одним последствием доминирования натурализма B. Slife считает разрыв между формально описанными методами и реальной практикой. «Фактически, такой подход предполагает изучение не того, что происходит в реальной психотерапевтической практике, а того, чему формально были обучены терапевты и исследователи — концепций, теорий, техник, так как если бы они существовали независимо друг от друга» [B. Slife, 2004, p. 45].

---

Натурализм, согласно цитированному выше автору критического анализа господствующей методологии, характеризуется пятью основными посылками, или допущениями: объективизм, материализм, атомизм, гедонизм и универсализм. Рассмотрим, что именно он понимает

---

под этим.

---

1. Объективизм — предположение о том, что логика, лежащая в основе научных методов и технологий (научные законы) свободна от теоретических уклонов и взглядов исследователей.

---

2. Материализм — идея о том, что для большинства, если не для всех, психических расстройств будет обнаружена и продемонстрирована их биологическая основа.

---

3. В соответствии с установкой на гедонизм конечная цель жизни (и терапии, в частности) — это некая форма счастья и благополучия.

---

4. В соответствии с идеей атомизма человек представляет собой определенный индивидуальный набор черт, и именно с этим набором

---

5. имеет дело психотерапевт.

---

6. Универсализм предполагает существование истинного научного знания и универсальных научных методов, независимых от времени и поля применения.

---

Это последнее допущение добавляет особое качество во все предыдущие: все натуралистические посылки распространяются на изучение всех явлений, и признается изначальная, потенциальная возможность получения полного знания о природе человека.

St. метаанализ

---

Хотя в данной статье мы подробно излагаем критику позитивистской парадигмы, не стоит забывать, что именно ей психотерапевты обязаны широким признанием важности своей работы в современной научной медицине. Последней необходимо было предоставить убедительные данные исследований об эффективности психотерапии как метода лечения, полученные на основе критериев доказательной медицины. Это было также важным условием включения услуг психотерапевтов в оплату страховыми кассами. Поэтому важно, указывая на ограничения этих исследований, отдавать должное их важному вкладу в становление психотерапии в социальном пространстве как важной и уважаемой области знания.

---

Все чаще раздаются голоса критиков еще одной описанной выше процедуры, направленной на объективизацию данных — процедуры метаанализа. Об «эпидемии метаанализов» и ее весьма неодназначных последствиях для научных исследований в области психотерапии пишут авторы последнего пятого издания известного руководства “Handbook of Psychotherapy and behavior change” под редакцией A. Bergin и S. Garfield [8].

---

Хотя показатель силы эффекта стал стандартным способом для обозначения достигнутых в ходе терапии изменений, приводится целый ряд аргументов, свидетельствующих о несовершенстве и недостаточности такой оценки. Вкратце их можно свести к следующим. Авторы метаанализов должны самостоятельно принимать большое количество решений, например, какие исследования включать в обзор, как суммировать показатели и т.д.

---

Становится очевидным, что обещанная «полная объективность» обзора, которая, как казалось, пришла вместе с процедурами метаанализа, недостижима. Обзоры, основанные на метаанализе, обладают большей точностью, однако они подвержены тем же искажениям, что и описательные обзоры, примером которых является Меннингеровский проект. Многие спорные вопросы, ставшие предметом дискуссий еще до появления метаанализа, продолжают оставаться таковыми, несмотря на то, что для их решения были использованы процедуры метаанализа. К сожалению, метаанализ не смог дать окончательного ответа на «вечные» вопросы в исследованиях психотерапии, например, какой метод лечения эффективнее.

---

Наконец, особую тревогу вызывает тот факт, что тщательно разработанные и элегантные процедуры метаанализа подменили собой серьезные размышления над результатами исследований и их значением для практической деятельности. Признавая, что метаанализ значительно обогатил методы исследования, критически настроенные ученые предостерегают от излишней веры в декларируемую объективность метааналитических обзоров.

Научные исследования психотерапии

---

Теоретически исследователь может рассматривать пациента как активного и взаимодействие с ним видеть как интеракцию, но на деле парадигма стандартного исследования не может отразить такую позицию. Это выражается, например, в принципе рандомизированного исследования, игнорирующего субъективные предпочтения пациентов, которые в наше время нередко хорошо осведомлены относительно разных моделей психотерапии и склонны активно выбирать среди них. Мишень лечения при таком представлении о процессе психотерапии, подчеркивает Orlinsky D., не пациент как индивидуальность, а скорее специфическое расстройство. Он также указывает, что многие процедуры, направленные на реализацию принципа объективности, на самом деле ее не обеспечивают.

---

«Миф о том, что рандомизация позволяет снять или контролировать различия в личностных характеристиках — это еще один миф современной парадигмы исследований психотерапии, так как эффективность метода рандомизации выборок зависит от закона больших чисел, а число людей в выборках редко бывает достаточным, чтобы подчиняться этому закону» [Orlinsky D.E., 2007, p. 12]. Используемые же личностные характеристики с целью их статистического контроля — это «извлеченные вне всякой связи с теорией демографические данные, собранные для описания выборки — возраст, пол, семейное положение, национальность и т.д.» [Там же].

---

Далее в своих итоговых размышлениях о пути, проделанном учеными с целью научного обоснования психотерапии, Orlinsky D. с глубоким разочарованием констатирует чрезмерно абстрактный и оторванный от жизни и теории взгляд на терапевтический процесс и его центральные фигуры — терапевта и клиента — при котором последние рассматриваются как определенные наборы характеристик (симптомов, черт характера и т.д.), изолированные от социо-культурного контекста. В то же время он выражает надежду, что его критика не будет понята как атака на научные исследования в психотерапии, которым он посвятил много десятилетий своей профессиональной жизни, а будет способствовать большей реалистичности и дальнейшему развитию этих исследований.

---

Казалось бы, переход исследователей эффективности психотерапии «под знамя» доказательной медицины можно приветствовать. Ведь именно в результате такого рода исследований в настоящее время в серьезных медицинских кругах фактически прекратились споры о том, нужна ли психотерапия [см. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Пуговкина О.Д., Никитина И.В., 2009]. Во всем цивилизованном мире она признана важным подходом в лечении психических расстройств, а услуги психотерапевтов оплачиваются через страховые кассы. Однако все чаще раздаются тревожные голоса как психотерапевтов-практиков, так и самих исследователей психотерапии, в том числе самых маститых разработчиков технологий так называемого доказательного подхода в исследованиях эффективности. У них все чаще возникают сомнения, а не пиррова ли эта победа, не грозит ли методология, укрепившая научный статус психотерапии и ее позиции в страховой медицине уничтожением ее специфики как метода и связанного с этой спецификой источника ее эффективности.

---

Так, один из наиболее известных и заслуженных исследователей в этой области Orlinsky D. [Orlinsky D.E., 2007] прямо пишет о некорректности перенесения ряда исследовательских принципов современной доказательной медицины на психотерапию в силу ее специфических особенностей как метода помощи. Он иронически замечает, что «область исследований психотерапии надела «парадный костюм» (trapping) «нормальной науки по Куну, т.е. выработала общепризнанную модель проведения исследований или парадигму» [Orlinsky D.E., 2007, p. 11]. Однако, подчеркивает он, используя игру английских слов, «одновременно с этим достижением согласия и приобретением статуса парадигмы, эта сфера исследований попала в капкан (trap) мало реалистичной и узкой исследовательской модели» [Там же].

---

В основе этой модели или парадигмы согласно Orlinsky D. лежит моделирующее представление о психотерапии как наборе специфических техник, которые могут быть выучены и приложены. В таком представлении, замечает он, активная роль отводится терапевту, а роль объекта воздействия — клиенту. Хотя, на наш взгляд, и терапевт здесь выступает в роли достаточно пассивной, так как его основная функция — точное воспроизведение протокола лечения, подлежащего исследованию. Позицию терапевта можно описать как носителя знания о методиках, которые надо использовать при лечении того или иного расстройства.

Техника лечения vs протокол лечения

---

Хорошим примером реализации такого моделирующего представления являются исследования, в которых сравниваются отдельные техники, которые в естественных условиях нередко применяют в комбинации друг с другом и, как правило, в сочетании с другими техниками. Например, при исследовании эффективности когнитивнобихевиоральной психотерапии обсессивно-компульсивного расстройства сравнивается эффективность применения когнитивных техник и бихевиоральной техники экспозиции, хотя в реальной практике эти техники включены в сложный целостный процесс психотерапии, который, как правило, не ограничивается даже их комбинацией [см. Барлоу, 2008].

---

Казалось бы, переход исследователей эффективности психотерапии «под знамя» доказательной медицины можно приветствовать. Ведь именно в результате такого рода исследований в настоящее время в серьезных медицинских кругах фактически прекратились споры о том, нужна ли психотерапия [см. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Пуговкина О.Д., Никитина И.В., 2009]. Во всем цивилизованном мире она признана важным подходом в лечении психических расстройств, а услуги психотерапевтов оплачиваются через страховые кассы. Однако все чаще раздаются тревожные голоса как психотерапевтов-практиков, так и самих исследователей психотерапии, в том числе самых маститых разработчиков технологий так называемого доказательного подхода в исследованиях эффективности. У них все чаще возникают сомнения, а не пиррова ли эта победа, не грозит ли методология, укрепившая научный статус психотерапии и ее позиции в страховой медицине уничтожением ее специфики как метода и связанного с этой спецификой источника ее эффективности.

---

Так, один из наиболее известных и заслуженных исследователей в этой области Orlinsky D. [Orlinsky D.E., 2007] прямо пишет о некорректности перенесения ряда исследовательских принципов современной доказательной медицины на психотерапию в силу ее специфических особенностей как метода помощи. Он иронически замечает, что «область исследований психотерапии надела «парадный костюм» (trapping) «нормальной науки по Куну, т.е. выработала общепризнанную модель проведения исследований или парадигму» [Orlinsky D.E., 2007, p. 11]. Однако, подчеркивает он, используя игру английских слов, «одновременно с этим достижением согласия и приобретением статуса парадигмы, эта сфера исследований попала в капкан (trap) мало реалистичной и узкой исследовательской модели» [Там же].

---

В основе этой модели или парадигмы согласно Orlinsky D. лежит моделирующее представление о психотерапии как наборе специфических техник, которые могут быть выучены и приложены. В таком представлении, замечает он, активная роль отводится терапевту, а роль объекта воздействия — клиенту. Хотя, на наш взгляд, и терапевт здесь выступает в роли достаточно пассивной, так как его основная функция — точное воспроизведение протокола лечения, подлежащего исследованию. Позицию терапевта можно описать как носителя знания о методиках, которые надо использовать при лечении того или иного расстройства.

---

Хорошим примером реализации такого моделирующего представления являются исследования, в которых сравниваются отдельные техники, которые в естественных условиях нередко применяют в комбинации друг с другом и, как правило, в сочетании с другими техниками. Например, при исследовании эффективности когнитивнобихевиоральной психотерапии обсессивно-компульсивного расстройства сравнивается эффективность применения когнитивных техник и бихевиоральной техники экспозиции, хотя в реальной практике эти техники включены в сложный целостный процесс психотерапии, который, как правило, не ограничивается даже их комбинацией [см. Барлоу, 2008].

Метаанализ; эффективность отдельных техник

---

Еще одним «золотым стандартом» в исследованиях эффективности психотерапии стала процедура метаанализа. Эта основная процедура в исследованиях эффективности, начиная с 1980-х г.г., представляет собой статистическое объединение данных нескольких исследований. Результаты независимых РКИ накапливаются в систематических обзорах, которые включают данные различных исследований, при условии, что они отвечают общим методическим требованиям к дизайну исследования (общие характеристики изучаемого метода терапии, критерии отбора пациентов, используемые диагностические инструменты).

---

В случае высокой гомогенности методических характеристик исследований, проводимых различными учеными, полученные данные могут быть объединены и обработаны при помощи особой статистической процедуры — определению «силы эффекта» (effect size). Ее целью является усреднение результатов нескольких исследований (независимо от размера выборок в каждом) для получения общего индекса эффекта. Сила эффекта может быть проинтерпретирована как процент неперекрываемости полей значений показателей, полученных для экспериментальной и контрольной групп. Так, сила эффекта в 0,8 означает, что: 1) 47,4 % значений для испытуемых двух групп не пересекаются, 2) средние показатели эмпирической группы на 0,8

---

стандартного отклонения выше средних показателей контрольной группы, 3) средний эмпирический пациент имеет результат лучший, чем у 79 % контрольной группы.

---

Тенденции к упрощению контролируемых параметров выразились, в частности, в том, что все чаще предметом оценки эффективности становятся отдельные техники (т.е. исчезает теоретическая основа и целостное представление о процессе психотерапии, на смену приходят ее «абортивные» варианты в виде набора отдельных техник), а человек редуцируется к специфическому расстройству, которым он страдает (набору симптомов и показателей адаптации). Стремление к максимальной объективации и уверенность в спекулятивности теоретических построений, свойственные позитивистской методологии, неизбежно приводят к отбрасыванию теоретических основ того или иного метода в пользу отдельных техник и процедур, а место сложных теоретических моделей различных психических расстройств, включая их механизмы и факторы, занимает соответствующий тому или иному заболеванию набор симптомов. В основе такого подхода лежит позитивистская философия и соответствующее ей моделирующее представление о процессе психотерапии как приложении типового набора техник и их комбинаций к лечению того или иного специфического расстройства, понимаемого как набор симптомов, препятствующего успешной социальной адаптации и удовлетворенности жизнью.

Две методологии научных исследований — два разных моделирующих представления о процессе психотерапии

---

Как известно, первым крупным проектом в исследовании эффективности психотерапии стал так называемый Меннингеровский проект, проведенный в США в 1950-х гг. Позволим себе напомнить читателю основной теоретико-методологический принцип этого трудоемкого и фундаментального исследования, сформулированный автором итогового отчета R. Wallerstein: «Исходя из теоретических соображений мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой, и что эмпирическое исследование, которое позволит дать ответ на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформулированы критерии улучшения, ориентированные на характер заболевания и процесс изменения» [Wallerstein R.S., 1986]. Второй методологический принцип данного исследования гласит, что организация психотерапевтического процесса должна быть максимально естественной и больные должны распределяться на разные виды психотерапии по показаниям, а не в случайном порядке [Wallerstein R.S., 1986; Kernberg O.F., Bursteine E.D., Coyne L. et al., 1972]. В дальнейшем этот тип методологии исследований эффективности, основанный, главным образом, на качественных описаниях и оценке результата, получил название «естественного» (naturalistic study) и был подвергнут критике за недостаточную объективность. В его основе лежит методология герменевтики и тесно связанное с ней моделирующее представление о психотерапевтическом процессе как опирающемся на определенную теоретическую модель механизмов заболевания, но при этом уникальном для каждого отдельного случая. Из такого моделирующего представления естественным образом вытекает отказ от формальных процедур объективизации путем рандомизации выборок, слепого контроля и разработки унифицированных схем лечения.