Клинические иллюстрации ↑
metanymous в посте Metapractice (оригинал в ЖЖ)
Очевидно, что такого исхода можно было избежать, если бы молодой человек был способен сказать: "Мама, тебе явно стало не по себе, когда я тебя обнял. Тебе трудно принимать проявления моей любви". Однако для пациента-шизофреника такая возможность закрыта. Его сильная зависимость и особенности воспитания не позволяют ему комментировать коммуникативное поведение матери, в то время как она не только комментирует его коммуникативное поведение, но и вынуждает сына принять ее сложные, путаные коммуникативные последовательности и как-то с ними справляться. В чем состоит эта сложность, путанность для пациента?
(1) Свою реакцию непринятия проявлений любви сына мать искусно маскирует осуждением сына за то, что тот отдернул руку. Принимая это осуждение, пациент отрицает свое собственное восприятие ситуации.
(2) В этом контексте заявление "Разве ты меня больше не любишь?", по-видимому, означает следующее:
a) "Я достойна любви".
b) "Ты должен любить меня, а если ты меня не любишь, ты поступаешь дурно, либо заблуждаешься".
c) "Несмотря на то, что раньше ты меня любил, больше ты меня не любишь", - таким образом центр тяжести смещается с выражения любви сына на его неспособность любить. Такое значение ее заявления имеет под собой реальные основания, поскольку пациент в самом деле испытывает к ней, помимо прочих чувств, и прилив ненависти, который рождает в нем переживание вины. А оно тут же становится предметом нападок матери.
d) "То, что ты сейчас проявил, не является любовью". Чтобы принять это утверждение, пациент должен отринуть все то, чему мать и культура научили его в отношении выражения любви. Кроме того, пациент должен подвергнуть сомнению все случаи в прошлом, когда во взаимодействии с матерью или другими людьми, он был уверен, что испытывает любовь, и, судя по их поведению, ему казалось, что они воспринимают его чувство именно так. Здесь у него возникает состояние утраты опоры, и он впадает в сомнение относительно достоверности прошлого опыта.
(3) Утверждение "Ты не должен так легко смущаться и бояться собственных чувств", по-видимому, означает:
a) "Ты не похож на меня и отличаешься от других - хороших, или нормальных - людей, потому что мы открыто выражаем наши чувства".
b) "С твоими чувствами все в порядке, дело только в том, что ты не можешь принять их". Но поскольку застывшая, напряженная поза матери как бы указывала, что это - "неприемлемые" чувства, то тем самым юноше было сказано, что он не должен смущаться неприемлемых чувств. А так как у него уже есть немалый опыт в отношении того, что приемлемо, а что не приемлемо для матери и общества в целом, он снова вступает в конфликт со своим прошлым. Если он не боится своих собственных чувств (к чему призывает его мать), ему не следует пугаться и своего чувства любви, но тогда он вполне мог бы заметить, что на самом деле страх испытывает мать, однако он не должен замечать этого, поскольку ее подход в целом направлен на сокрытие этого изъяна в ней самой.
Таким образом, выстраивается невыносимая дилемма: "Если я хочу сохранить связь с матерью, я не должен показывать ей, что я ее люблю. Но если я не буду этого показывать, я ее потеряю".
Насколько важно бывает для матери иметь некий специальный метод контроля над отношениями с детьми, прекрасно иллюстрирует семейная ситуация молодой женщины, страдающей шизофренией. На первой встрече с терапевтом она вместо приветствия заявила: "Маме нужно было выйти замуж, и вот я здесь". Какие предположения мог сделать терапевт, пытаясь понять смысл этой фразы?
2 комментария
сначала старые сначала новые
(1) Пациентка была зачата вне брака.
(2) С этим фактом, по ее мнению, связан ее теперешний психоз.
(3) "Здесь" относится как к психиатрическому кабинету, так и к ее существованию на земле, за которое она в вечном долгу перед матерью, особенно потому, что та согрешила и претерпела страдания ради того, чтобы дать ей жизнь.
(4) Слова "нужно было выйти замуж" не только констатируют вынужденный характер замужества матери, но касаются и ее реакции на эту вынужденность: мать возмущена таким давлением обстоятельств и во всем винит дочь.
Все эти предположения позже действительно подтвердились в ходе попыток психотерапевтической работы с матерью пациентки. В каждом коммуникативном действии матери, адресованном дочери, подспудно присутствовало следующее утверждение: "Я достойна любви, я люблю и вполне довольна собой. Ты достойна любви, когда ты похожа на меня и когда делаешь то, что я тебе говорю". В то же время мать и словами, и поведением показывает дочери: "У тебя слабое здоровье, ты неумна и не такая, как я (ты не "нормальная"). Поэтому ты нуждаешься во мне, и лишь во мне одной, и я буду заботиться о тебе и любить тебя". В результате между дочерью и матерью сложилось как бы негласное соглашение, по которому жизнь пациентки превратилась в череду разных начинаний, попыток обрести собственный опыт - попыток, всякий раз завершавшихся крахом и откатом назад, в лоно материнского дома.
Во время психотерапевтической сессии, где участвовали они обе, обнаружилось, что существуют некоторые темы, особо важные для материнской самооценки и одновременно особо конфликтные для дочери. Например, для матери было важно тешить себя иллюзией, что она очень близка со своей семьей и что между нею и ее собственной матерью существует глубокая взаимная привязанность. Ее взаимоотношения со своей собственной матерью служили прототипом отношений матери с дочерью. Однажды, когда пациентке было 7-8 лет, бабка в раздражении швырнула нож, и он едва не задел девочку. Мать, ни слова не сказав бабке, быстро увела дочь из комнаты, приговаривая: "На самом деле бабушка тебя любит". Особенно важно, что бабка убедила себя, будто за девочкой плохо присматривают, недостаточно контролируют ее поведение, и, бывало, бранила дочь за такое легкомысленное отношение к ребенку. Во время одного из психотических приступов пациентки бабка жила в их доме, и девочка получила огромное наслаждение, бросая в бабку и мать все, что попадало под руку, а те сжимались от страха. Мать считала себя весьма привлекательной в молодости и не раз говорила, что дочь очень похожа на нее. При этом она находила способ так похвалить внешность дочери, что становилось очевидно: дочь все же явно менее привлекательна, чем она сама. Один из психотических эпизодов пациентки начался с заявления, что она пострижется наголо. Несмотря на мольбы матери остановиться, она все же осуществила свое намерение. Впоследствии мать показывала свои фотографии в молодости и объясняла знакомым, как могла бы выглядеть пациентка, если бы она оставила свои прекрасные волосы.
Мать относилась к состоянию дочери так, будто у девочки были какие-то органические мозговые нарушения или она попросту была не слишком смышленым ребенком, при этом явно не понимая всей значимости такого отношения. Она постоянно подчеркивала умственную неполноценность дочери, вспоминая о собственных школьных успехах. Внешне она обращалась с дочерью предельно заботливо и бережно, но это обращение не было искренним. Например, в присутствии психиатра она уверяла дочь, что не позволит делать ей шоковую терапию, а как только девушка вышла из комнаты, тут же спросила врача, не следует ли ее госпитализировать и назначить ей электрошоковую терапию. Один из ключей к разгадке подобного двуличия обнаружился во время сеанса психотерапии с матерью. Хотя до этого дочь уже трижды госпитализировалась, мать никогда не сообщала врачам, что у нее самой был психотический срыв, когда она обнаружила, что беременна. Семья быстро пристроила ее в маленький санаторий в соседнем городе, где она, по ее собственному утверждению, была прикована к постели в течение шести недель. Семья не навещала ее, и никто, кроме родителей и сестры, не знал, что она госпитализирована.
Во время психотерапевтической работы с матерью дважды она оказалась сильно взволнованной. Первый раз - когда она рассказывала о собственном психотическом опыте; второй случай произошел во время ее последнего визита, когда она обвинила терапевта в попытке свести ее с ума, вынуждая сделать выбор между дочерью и мужем. После этого, несмотря на советы врачей, она настояла на прекращении сеансов психотерапии с ее дочерью.
Отец пациентки не меньше, чем мать, был вовлечен в гомеостатические аспекты семейной ситуации. Он утверждал, к примеру, что был вынужден оставить любимую работу ради того, чтобы перевезти семью в район, где дочери могли оказать компетентную психиатрическую помощь. Однако позже, пользуясь некоторыми намеками пациентки (например, она часто упоминала некий персонаж по прозвищу "Нервный Нед"), терапевту удалось получить у ее отца признание, что он ненавидел свою работу и вот уже много лет пытался "сбросить с себя это ярмо". Тем не менее дочери дали почувствовать, что переезжают именно из-за нее.
Работая с этим клиническим случаем, мы сделали ряд важных наблюдений.
(1) ДП-ситуация порождает в пациентке беспомощность, страх, раздражение и злость, которые мать безмятежно игнорирует, не понимая сути происходящего. Судя по реакциям отца, он либо сам создает ДП-ситуации, либо поддерживает и усиливает созданные матерью. Отец, слабый, поддающийся нажиму и в общем беспомощный человек, и сам попадается в те же психологические ловушки, что и его дочь.
(2) Психоз оказывается отчасти способом совладения с ДП-ситуациями, помогающим справиться с ее подавляющим влиянием. Психотический пациент может делать проницательные, содержательные, облеченные зачастую в метафорическую форму замечания, которые говорят о его способности постичь суть сковывающих его сил. С другой стороны, он сам может стать настоящим специалистом в создании ДП-ситуаций.
(3) Согласно нашей теории, описываемая здесь коммуникативная ситуация необходима для материнской безопасности и, таким образом, для семейного гомеостаза. Если это и в самом деле так, то, когда психотерапия поможет пациенту стать менее уязвимым для материнских попыток управления и контроля, у матери возникнет тревога. Если же терапевт объяснит матери, какие силы движут ею при создании ДП-ситуаций, это опять-таки породит в ней тревогу. По нашему мнению, если контакт между пациентом и семьей сохраняется (особенно когда во время психотерапии пациент живет дома, а не лежит в клинике), это часто приводит к довольно тяжелому нарушению психического состояния у матери, а иногда и у матери, и у отца, и у братьев и сестер пациента (Jackson, 1954).
Во время психотерапевтической работы с матерью дважды она оказалась сильно взволнованной. Первый раз - когда она рассказывала о собственном психотическом опыте; второй случай произошел во время ее последнего визита, когда она обвинила терапевта в попытке свести ее с ума, вынуждая сделать выбор между дочерью и мужем. После этого, несмотря на советы врачей, она настояла на прекращении сеансов психотерапии с ее дочерью.
Отец пациентки не меньше, чем мать, был вовлечен в гомеостатические аспекты семейной ситуации. Он утверждал, к примеру, что был вынужден оставить любимую работу ради того, чтобы перевезти семью в район, где дочери могли оказать компетентную психиатрическую помощь. Однако позже, пользуясь некоторыми намеками пациентки (например, она часто упоминала некий персонаж по прозвищу "Нервный Нед"), терапевту удалось получить у ее отца признание, что он ненавидел свою работу и вот уже много лет пытался "сбросить с себя это ярмо". Тем не менее дочери дали почувствовать, что переезжают именно из-за нее.
Работая с этим клиническим случаем, мы сделали ряд важных наблюдений.
(1) ДП-ситуация порождает в пациентке беспомощность, страх, раздражение и злость, которые мать безмятежно игнорирует, не понимая сути происходящего. Судя по реакциям отца, он либо сам создает ДП-ситуации, либо поддерживает и усиливает созданные матерью. Отец, слабый, поддающийся нажиму и в общем беспомощный человек, и сам попадается в те же психологические ловушки, что и его дочь.
(2) Психоз оказывается отчасти способом совладения с ДП-ситуациями, помогающим справиться с ее подавляющим влиянием. Психотический пациент может делать проницательные, содержательные, облеченные зачастую в метафорическую форму замечания, которые говорят о его способности постичь суть сковывающих его сил. С другой стороны, он сам может стать настоящим специалистом в создании ДП-ситуаций.
(3) Согласно нашей теории, описываемая здесь коммуникативная ситуация необходима для материнской безопасности и, таким образом, для семейного гомеостаза. Если это и в самом деле так, то, когда психотерапия поможет пациенту стать менее уязвимым для материнских попыток управления и контроля, у матери возникнет тревога. Если же терапевт объяснит матери, какие силы движут ею при создании ДП-ситуаций, это опять-таки породит в ней тревогу. По нашему мнению, если контакт между пациентом и семьей сохраняется (особенно когда во время психотерапии пациент живет дома, а не лежит в клинике), это часто приводит к довольно тяжелому нарушению психического состояния у матери, а иногда и у матери, и у отца, и у братьев и сестер пациента (Jackson, 1954).